Załącznik nr 2 do Procedury naboru kandydatów na ekspertów, prowadzenia 
Wykazu kandydatów na ekspertów 
RPO WSL 2014-2020 oraz oceny pracy eksperta

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
DLA KANDYDATÓW NA EKSPERTÓW	

Ja, niżej podpisany (-a) wnioskuję o wpis/ponowny wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów 
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020

Dziedzina (Y),
w ramach, której kandydat składa 
wniosek o wpis do Wykazu
(zgodnie z zał. nr 1 do Procedury naboru i prowadzenia Wykazu)		

Dane TELEADRESOWE	
Imię (imiona) i nazwisko		
Adres do korespondencji		
Telefon (-y) kontaktowe		
E-mail		

Wykształcenie	
nazwa ukończonej szkoły/uczelni		
nazwa wydziału szkoły/uczelni		
okres nauki (od - do)		
nabyta wiedza i umiejętności		
uzyskany tytuł/stopień/rodzaj dyplomu		
zdobyte uprawnienia		

WYKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE
(studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania/nazwa  uczelni, uzyskany dyplom)	
dane instytucji organizującej kształcenie		
okres nauki (od - do)		
nabyta wiedza i umiejętności		
uzyskany tytuł/stopień/rodzaj dyplomu		
zdobyte uprawnienia		

Doświadczenie zawodowe
(w dziedzinie, w ramach której kandydat składa wniosek o wpis do Wykazu)	
okres zatrudnienia (od - do)		
miejsce pracy		
zajmowane stanowisko		
zakres wykonywanych zadań i czynności		

okres zatrudnienia (od - do)		
miejsce pracy		
zajmowane stanowisko		
zakres wykonywanych zadań i czynności		

INNE Doświadczenie ZGODNIE Z WYMAGANIAMI OKREŚLONYMI W OGŁOSZENIU O NABORZE 	

		

Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu potwierdzam własnoręcznym podpisem.

…………………………, dnia ………………………… r.			                          

          ……………………………………………..
                                                                                        (podpis kandydata na eksperta)

POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA

Ja niżej podpisany (-a):
1.	Oświadczam, że wezmę udział w badaniach ewaluacyjnych przeprowadzanych na potrzeby Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014‑2020.
2.	Oświadczam, że jestem gotowy (-a) do rzetelnej i bezstronnej oceny projektów złożonych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020.
3.	Przyjmuję do wiadomości, iż wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach RPO WSL nie jest tożsamy z powołaniem mnie w charakterze eksperta i nie może stanowić podstawy do zgłaszania jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu.
4.	Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z zapisami art. 68a ust. 11 ustawy z dnia 11 lipca 2014 o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.) (dalej: ustawa wdrożeniowa), IZ RPO WSL zamieści na swojej stronie internetowej wykaz kandydatów na ekspertów o zakresie zgodnym z art. 68a  ust.12 ustawy wdrożeniowej, w skład którego wejść może moja osoba.
5.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikację informacji dotyczącej otrzymanej akredytacji.
6.	Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z zapisami art. 46 ust. 4 ustawy wdrożeniowej, po rozstrzygnięciu konkursu, czyli po zatwierdzeniu listy projektów spełniających kryteria wyboru projektów, Instytucja Organizująca Konkurs zamieści na swojej stronie internetowej informacje o składzie Komisji Oceny Projektów, w skład której mogę zostać powołany (-a).
7.	Oświadczam, że posiadam ważny albo niezwłocznie po wpisaniu mnie do Wykazu uzyskam bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany kwalifikowanym certyfikatem, certyfikatem CC SEKAP lub Profilem Zaufanym.
8.	Oświadczam, że poinformuję IZ RPO WSL (RR) o wszelkich zmianach danych zawartych w Wykazie oraz innych danych teleadresowych zawartych w kwestionariuszu osobowym, a także o okolicznościach, które powodują zaprzestanie spełniania przesłanek warunkujących wpis do Wykazu, o których mowa w § 2 ust. 1 Procedury naboru kandydatów na ekspertów, prowadzenia Wykazu kandydatów na ekspertów Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 oraz oceny pracy eksperta, wersja 6.0.

……………, dnia ……………… r.	                  
 								……………………………………

                                                                                                                       (podpis kandydata na eksperta)

Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 922):
•	administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46,
•	dane przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji, wyboru ekspertów oraz wpisu do Wykazu upublicznianego na stronie internetowej RPO WSL 2014-2020 oraz realizacji umowy w przypadku jej zawarcia z kandydatem na eksperta,
•	dane mogą być przekazywane instytucjom zaangażowanym w realizację Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 takim jak: Wojewódzki Urząd Pracy w Katowicach, Śląskie Centrum Przedsiębiorczości, IP ZIT/RIT i nie będą udostępniane innym odbiorcom, chyba że wynika to z przepisów prawa,
•	przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
•	podanie danych jest obowiązkowe i wynika z art. 68a ustawy wdrożeniowej.

SPIS DOKUMENTÓW:
1.	Oświadczenia kandydata na eksperta;
2.